一、慢性腎病相關(guān)知識(shí)科普

01定義

老年人慢性腎臟?。–KD）是指患者年齡在60歲以上，出現(xiàn)腎臟損害（結(jié)構(gòu)、病理、功能、標(biāo)志物異常）或腎小球?yàn)V過(guò)率GFR＜60ml/(min·1.73m2)大于3個(gè)月的情況。

老年人之所以容易患慢性腎臟病，一方面與隨年齡增長(zhǎng)的生理機(jī)能退化有關(guān)，另一方面免疫力降低、前列腺增生、慢性腎炎、腎動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等疾病均可加重慢性腎臟病的發(fā)生。伴隨年齡增長(zhǎng)，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，對(duì)疾病的易感性增加，相較于年輕人，老年人的腎臟儲(chǔ)備功能下降；同時(shí)老年人通常多種基礎(chǔ)疾病共存，需要服用多種藥物，腎臟負(fù)擔(dān)加重，發(fā)生腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)增加，且損傷后難以修復(fù)，對(duì)他們的生命健康造成極大威脅，因此，老年人慢性腎臟病的診治和預(yù)防十分重要。

02成因及誘發(fā)因素

▲生理機(jī)能退化：隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腎皮質(zhì)減少，功能減退，腎臟血流量減少，腎皮質(zhì)血流量減少，對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)性下降；腎小球?yàn)V過(guò)率下降，包括儲(chǔ)鈉及排鈉功能受損、濃縮稀釋功能受損、尿酸化功能受損等，使老年人較年輕人更易患慢性腎臟病。▲老年人全身及局部免疫能力下降、前列腺增生等導(dǎo)致排尿不暢、飲水量減少等因素，均可使老年人易患泌尿系感染，甚至慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎或梗阻性腎病。▲腎動(dòng)脈硬化：隨著增齡腎動(dòng)脈出現(xiàn)硬化，使腎血流量減少引起缺血性腎病而導(dǎo)致慢性腎功衰竭。▲多病、共病：老年人常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等多種慢性疾病，同時(shí)服用多種藥物，均可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，長(zhǎng)期損傷導(dǎo)致慢性腎功不全。

03進(jìn)展

▲慢性腎臟病1期：eGFR≥90ml/(min·1.73m2)，腎損傷指標(biāo)陽(yáng)性，eGFR正?；蛏摺！阅I臟病2期：eGFR60~89ml/(min·1.73m2)，腎損傷指標(biāo)陽(yáng)性，eGFR輕度下降?！阅I臟病3a期：eGFR45~59ml/(min·1.73m2)，eGFR輕到中度降低?！阅I臟病3b期：eGFR30~44ml/(min·1.73m2)，eGFR中到重度降低。▲慢性腎臟病4期：eGFR15~29ml/(min·1.73m2)，eGFR重度降低?！阅I臟病5期：eGFR＜15ml/(min·1.73m2)或透析，終末期腎病。

04危害

慢性腎臟病對(duì)身體健康危害較大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂，引起高血壓、心衰、貧血、尿毒癥等，有一定致命風(fēng)險(xiǎn)?！鴮?dǎo)致代謝紊亂：慢性腎臟病嚴(yán)重時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂，出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、酸中毒等。▲出現(xiàn)高血壓：腎臟受損，腎功能下降，調(diào)控紊亂，促使血容量增加，會(huì)有血壓升高，嚴(yán)重時(shí)引起心血管疾病。▲誘發(fā)心衰：導(dǎo)致腎功能受損，水鈉潴留，血容量增加，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心衰，治療不及時(shí)，有一定致命風(fēng)險(xiǎn)?！鹭氀耗I功能受損傷，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙，此時(shí)伴隨貧血問(wèn)題，而貧血又會(huì)加重心臟損傷?！霈F(xiàn)尿毒癥：當(dāng)慢性腎臟病嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)展為尿毒癥，為腎衰竭的終末階段，老年人由于高齡、并發(fā)癥等因素，不能做腎移植手術(shù)時(shí)，只能通過(guò)透析維持生命。

05流行病學(xué)

老年人慢性腎臟病的患病率隨著增齡而增加，老年人是慢性腎病的高危人群，高齡是慢性腎病的危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，成人慢性腎?。–KD）患病率已達(dá)約 10.8%，我國(guó)慢性腎病患者近1.2 億人，居全球首位。

我國(guó)45歲及以上中老年人群慢性腎臟病患病率為11.5%，60~79歲老年人群的慢性腎臟病患病率為16.3%，而80歲以上高齡老年人的患病率可高達(dá)64.1%。由于近年來(lái)高血壓、糖尿病等慢性腎臟病相關(guān)的慢性病患病率逐年增加，因此慢性腎臟病的患病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增長(zhǎng)幅度明顯高于一般成年人群。

二、診斷與治療

01診斷

一）癥狀表現(xiàn)▲夜間的排尿突然增多；▲尿液泡沫增多且不易消退、出現(xiàn)血尿；▲不明原因的乏力；▲眼瞼及下肢出現(xiàn)水腫；▲血壓突然升高；▲出現(xiàn)不明原因的食欲減退、惡心、嘔吐。

二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟損害標(biāo)志：①白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞30mg/24h或尿白蛋白肌酐比值＞30mg/g）；②尿沉渣異常；③腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常；④組織學(xué)檢測(cè)到的異常；⑤影像學(xué)檢查異常；⑥有腎臟移植史；2、腎小球?yàn)V過(guò)率GFR降低：eGFR＜60ml/(min·1.73m2)

三）檢查方式小便常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿白蛋白定量、雙腎及腎血管彩超檢查、磁共振血管成像、腎臟穿刺活檢等。

02治療

一）西醫(yī)治療

▲控制蛋白尿：老年人蛋白尿的病因以繼發(fā)性腎臟病最常見(jiàn)，故應(yīng)首先明確病因，對(duì)合并大量蛋白尿或腎病綜合征的老年慢性腎臟病患者，在有條件時(shí)應(yīng)行腎穿刺組織病理檢查，年齡并非腎穿刺活檢的禁忌癥。我國(guó)老年人原發(fā)性腎小球疾病中以膜性腎病較為多見(jiàn)，微小病變和局灶節(jié)段硬化性腎炎也不少見(jiàn)。老年膜性腎病或微小病變患者首先應(yīng)注意排除各種腫瘤的可能。切忌蛋白質(zhì)攝取過(guò)多，但是需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，不建議老年CKD患者過(guò)度限制蛋白攝入，以防止?fàn)I養(yǎng)不良。

▲控制高血壓：老年CKD患者血壓的控制應(yīng)注意安全、平穩(wěn)，避免血壓的明顯波動(dòng)，短期內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降幅度大于13.3mmHg以上可能誘發(fā)急性腎損傷。確定無(wú)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的老年CKD患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用ARB/ACEI。老年CKD患者盡量選用長(zhǎng)效CCB藥物，如苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控釋片等。老年CKD患者的降壓治療不推薦單獨(dú)使用a和β受體阻滯劑，但可在聯(lián)合用藥中使用。

▲控制血糖：對(duì)CKD合并糖尿病的老年人酌情優(yōu)化血糖控制，根據(jù)腎功能選擇合適的降糖藥物并重視血管病變的評(píng)估。對(duì)于預(yù)期生存期大于10年以上、并發(fā)癥及伴發(fā)疾病較輕者，糖化血紅蛋白水平應(yīng)控制在7.5%以下；對(duì)預(yù)期生存期大于5年以上、伴有中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病者，糖化血紅蛋白水平可控制在8.0%以下；對(duì)于衰弱的老年人，控制水平可放寬至8.5%以下。

▲對(duì)微血管病變和外周血管疾病的評(píng)估：必要時(shí)給予抗凝、抗血小板、前列環(huán)素和/或葡糖胺聚糖類(lèi)藥物進(jìn)行治療。

▲糾正電解質(zhì)紊亂：積極糾正鈣、磷代謝紊亂，預(yù)防血管鈣化和無(wú)動(dòng)力性骨病。

▲定期監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)糾正導(dǎo)致腎臟損傷的急性因素。

二）中醫(yī)治療

本病病位在腎，與腎、肝、脾、胃等臟腑有關(guān)。久病不愈，引起脾腎衰敗，氣化失常，而致水濁停留，濁毒壅塞三焦，終致心竅蒙蔽，肝風(fēng)引動(dòng)，并發(fā)各種險(xiǎn)癥，危及生命。中醫(yī)主要辨證分型如下：

▲脾氣虛弱證：主要表現(xiàn)為惡心欲嘔，腹脹納差，口中黏膩無(wú)味，或口苦口干，大便干結(jié)，面色萎頓，神疲肢倦，苔厚黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。治以健脾化濕，和胃清熱。代表方：香砂六君子合黃連溫膽湯。

▲脾腎陽(yáng)虛證：主要表現(xiàn)為疲乏倦怠，容易感冒，不思納食，嘔吐清水，大便溏垢，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷，面色蒼白或晦滯，舌淡體胖，有齒印，苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)或濡細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。代表方：溫脾湯。

▲脾腎陰虛證：主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸軟，動(dòng)則氣短，口干唇燥，手足心熱，或有午后潮熱，大便干燥，尿少色黃，面色少華，舌紅，薄黃膩苔，脈沉細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，清化濕滯。代表方：知柏地黃丸合黃連溫膽湯。

▲濁陰閉竅證：主要表現(xiàn)為痰涎壅盛，惡心嘔吐，不思飲食，浮腫尿少，嗜睡，循衣摸床，逐漸昏迷，面白晦滯，四肢不溫。治以辛溫化濁，豁痰開(kāi)竅。代表方：滌痰湯合蘇合香丸。

▲中成藥：百令膠囊、金水寶片、尿毒清顆粒、至靈膠囊等。

三）飲食

老年人應(yīng)多食用營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，例如必需氨基酸含量豐富且易于消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如禽蛋肉類(lèi)及豆制品，含豐富維生素的蔬菜水果，及含膳食纖維較多的食品。注意飲食的規(guī)律性和合理性，保持清淡飲食，不宜食用過(guò)咸食品。黑芝麻、黑木耳、黑米、黑豆等黑色食物以及核桃、枸杞等都可起到補(bǔ)腎養(yǎng)腎的作用。

食療方：①烏骨雞或童子雞1只，另取黃芪30克、六月雪60克，用紗布包好放入雞腹內(nèi)，加水燉湯至酥后，去藥袋，吃雞少飲湯。②甲魚(yú)1只，淮山藥30克、枸杞子9克，用紗布包好，入鍋加水煮熟，后去藥袋，吃肉少喝湯。③白木耳15克、蜜棗50克，將木耳泡發(fā)后，與蜜棗一起入鍋加水煮，加適量糖后食用。

四）運(yùn)動(dòng)

老年人鍛煉需循序漸進(jìn)，并根據(jù)個(gè)人身體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)了解鍛煉前、中、后的健康狀況、疾病變化及各臟器的功能水平，確保鍛煉的安全性。最好選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間不長(zhǎng)、強(qiáng)度不太大的體育活動(dòng)，如太極拳、八段錦、五禽戲等，還可按摩腰部、腳心以調(diào)養(yǎng)腎臟。

五）睡眠

要養(yǎng)成規(guī)律睡眠的好習(xí)慣，老年人更是不要熬夜。早睡早起，有利于腎精養(yǎng)護(hù)。

六）適量飲水

飲水的最佳時(shí)間是：早晨起床后、上午10時(shí)左右、下午3時(shí)左右、就寢前。時(shí)間上不必固定，原則上口渴時(shí)即可喝，飲水量有個(gè)體化差異，不能教條地遵循“一天八杯水”的說(shuō)法。慢性腎臟病患者更是要限制飲水量，盡可能少地?cái)z入水分。

七）其他

戒煙戒酒，保持心情舒暢，身心愉悅，保持大小便通暢。腎功能無(wú)異常的老年人建議多喝水不憋尿，每天充分喝水，隨時(shí)排尿，預(yù)防尿路感染及結(jié)石。注意保暖，勿受涼。避免接觸易感人群，預(yù)防感冒和感染。對(duì)于抗生素、止痛藥等藥物不得隨意服用，須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。定期做體檢、量血壓，監(jiān)測(cè)尿量和尿常規(guī)、腎功能、血糖等。

老年病科簡(jiǎn)介

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)醫(yī)院）老年病科始建于1984年，歷經(jīng)30多年發(fā)展，逐步形成集醫(yī)療、教學(xué)、科研及護(hù)老養(yǎng)生為一體的老年病診療專(zhuān)科基地，是西南片區(qū)最大的具有中醫(yī)特色的老年病綜合診治專(zhuān)科，四川省唯一中醫(yī)干部保健基地，四川省中醫(yī)藥重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位，四川省中醫(yī)老年病質(zhì)量控制中心，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中醫(yī)藥研究分中心。2021年度中國(guó)中醫(yī)醫(yī)院學(xué)科學(xué)術(shù)影響力專(zhuān)科排名前十。