“醫(yī)生，我腦子一跳一跳的疼，

好像是偏頭痛，您看怎么辦……”

打??！打住！

你覺得“好像是偏頭痛”，

是真的偏頭痛嗎？

最近我院心內(nèi)一科就遇到了這樣一個患者······

  01 偏頭痛的痛有誰懂？

  “非常感謝殷擁軍主任、孔令秋博士以及所有心血管一科醫(yī)護人員的救治，困擾我20多年的偏頭痛從根源上被解決了，我終于不用在疼痛中掙扎，心里的一塊大石頭也終于落地?！?8歲的代女士臉上帶著久違的笑容，激動地對醫(yī)護人員說著感謝的話語。

  代女士（化名），今年38歲，從青春期開始就有個伴隨她20多年之久的“痛苦”——偏頭痛。尤其是在她生理期時，頭痛發(fā)作更加反復(fù)欲裂?？紤]到當時她年紀尚小，僅僅采取了口服藥物對癥治療，但效果始終欠佳。隨著年齡的增長，她頭痛的現(xiàn)象也發(fā)作地越發(fā)頻繁且劇烈，不堪其擾的她在家屬的陪同下前往我院心內(nèi)一科門診就診。

  孔令秋博士接診代女士后，仔細問診病史并詳細查體及查閱院外相關(guān)輔助檢查，發(fā)現(xiàn)代女士院外檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒增強示陽性，但并無其他基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合多年的經(jīng)驗綜合考慮頭痛可能是由于卵圓孔未閉引起的，遂建議她行右心聲學(xué)造影，結(jié)果提示：心房水平右向左分流（靜息3-5顆粒氣泡/幀，瓦式>30顆粒氣泡/幀），診斷為卵圓孔未閉。

  在綜合評估并征得其及家屬同意后，我院心內(nèi)一科殷擁軍主任、孔令秋博士團隊為代女士實施了局麻下經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)。手術(shù)過程十分順利，總耗時20分鐘。術(shù)后代女士頭痛癥狀好轉(zhuǎn)、恢復(fù)良好?，F(xiàn)已順利出院！

  時隔1月后，在家屬的陪同下代女士又再次來到我院心內(nèi)一科門診，與之前不同的是這次代女士臉上笑容燦爛，更是特地帶來了錦旗以表深深的謝意。

  02 科普一刻

  在臨床上像代女士這樣有偏頭痛癥狀的PFO患者有許多，而傳統(tǒng)的“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”觀念往往讓人忽視了卵圓孔未閉這一類的誘因。我院心內(nèi)一科殷擁軍主任提示：出現(xiàn)不明原因頭痛，在經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范的偏頭痛藥物治療仍不能解決，建議尋求心內(nèi)科進一步行專業(yè)篩查，是否存在卵圓孔未閉的情況，或許頭痛還需多學(xué)科聯(lián)合“腦心同治”。

  1、什么是卵圓孔未閉？

  卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道。出生后，由于新生兒的肺開始工作，卵圓孔就完成了它的使命，開始慢慢彌合隨著左心房壓力（ LAP）升高和肺動脈阻力降低，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、融合，大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內(nèi)自行閉合，不過，大約有四分之一的人卵圓孔并不能完全閉合，會留下大小不等的縫隙，像門簾一樣隔在左右心房之間，這種情況就稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。

  2、卵圓孔未閉有哪些癥狀？圓孔未閉有什么？

  PFO通常無癥狀，但未閉嚴重則臨床表現(xiàn)多種多樣，以不明原因卒中、偏頭痛最為多見，少數(shù)可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、斜臥呼吸-直立性低氧血癥、不明原因的頭暈和暈厥、眩暈、減壓病、癲癇，罕見非動脈粥樣硬化性心肌梗死。

  在不明原因栓塞性卒中患者中，PFO的發(fā)現(xiàn)率高達40%。現(xiàn)有研究結(jié)果表明偏頭痛與PFO有關(guān)，尤其是先兆型偏頭痛（每次發(fā)作前有先兆感覺信號，常見閃光幻覺和其他視覺缺損），先兆型偏頭痛患者中PFO發(fā)現(xiàn)率為40%-60%。特別是<55歲的患者中，無高血壓或糖尿病等動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，突發(fā)的腦卒中應(yīng)排查是否為PFO所致。約40%-50%發(fā)病已證明與卵圓孔未閉有關(guān)。

  3、卵圓孔未必如何診斷？

  當患者出現(xiàn)原因不明的腦卒中、外周動脈栓塞或難以緩解的偏頭痛、斜臥呼吸-直立型低氧血癥時，應(yīng)考慮PFO病變的存在并行超聲學(xué)檢查。

  PFO臨床上常用超聲心動圖進行診斷，包括經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)和經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)。

  常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）發(fā)現(xiàn)PFO敏感性較低。一旦懷疑PFO可行經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影（cTTE），即發(fā)泡實驗，敏感性可達63％～100％。

  TEE是診斷PFO的“金標準”和首選方法，TEE可以準確地測量PFO大小及形態(tài)學(xué)特征從而指導(dǎo)封堵器的選擇，并且能夠檢測其他引起腦卒中的原因，如主動脈粥樣硬化、左房懸掛血栓等。高度懷疑有PFO時行TEE檢查，可能會減少TTE漏診率。但是TEE也存在自身缺陷，如從食管插入超聲探頭時病人痛苦難受，依從性差，聲學(xué)造影時左側(cè)臥位難以完成標準Valsalva動作，評價右向左分流不準確。

  經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實驗法（cTCD）的檢出率也相當高，均達95％以上。發(fā)泡試驗檢查前需先制備激活鹽水，靜息時靜脈注入鹽水觀察右心微泡顯影后左心有無顯影及顯影時間，然后囑患者行Valsalva動作，呼氣時觀察左心有無微泡顯影，可較準確的評估RLS程度。

  4、卵圓孔未閉如何治療

  PFO的治療應(yīng)根據(jù)危險因素的高低進行個體化評估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。

  PFO藥物治療主要為抗栓治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣目前尚無明確定論。目前尚無新型口服抗凝藥對PFO患者治療和預(yù)防的證據(jù)和經(jīng)驗。

  目前治療卵圓孔未閉的方法有手術(shù)縫補卵圓孔和經(jīng)導(dǎo)管封堵兩種方法，但過去傳統(tǒng)的外科手術(shù)修補基本已被PFO經(jīng)皮封堵所替代。經(jīng)皮PFO封堵術(shù)是一種安全、經(jīng)濟的介入治療手段，用特制的封堵器阻斷RLS。

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